Na czym polega skuteczne diagnozowanie?

Z pewnością wielu z nas oglądało swego czasu serial „Doktor House”, w którym tytułowy bohater – z niewiarygodną skutecznością – był w stanie u każdego, nawet najtrudniejszego pacjenta, postawić diagnozę. Robił to z pomocą swojej ogromnej wiedzy medycznej oraz umiejętności analitycznego myślenia. Stawiane przez niego hipotezy były weryfikowane za pomocą diagnostyki obrazowej, badań krwi czy leczenia próbnego. Oczywiście nie zawsze pierwszy pomysł był trafiony, jednak każdy odcinek serialu, to była fascynująca „podróż” w proces diagnozowania pacjenta, który finalnie wieńczony był sukcesem.

Myślę, że każdy chciałby być takim Housem w swojej praktyce gabinetowej, dlatego warto odpowiedzieć na pytanie: Co zrobić żeby jeszcze lepiej i skuteczniej diagnozować swoich pacjentów? Dużym atutem jest na pewno intuicja terapeuty, ale z tym się rodzimy lub nie, więc ten aspekt sobie darujmy  🙂

Tak jak serialowy dr House, musimy mieć rozległą wiedzę, która będzie naszym orężem w procesie badania pacjenta. O jaką wiedzę tutaj chodzi? Po pierwsze, wielu z naszych diagnozowanych pacjentów zmaga się z dolegliwościami bólowymi, zatem musimy znać podstawy fizjologii bólu, rozumieć złożoność owego czynnika oraz elementy modulujące ból. Jeśli dominującym mechanizmem bólowym będzie nocycepcja, to kolejne pytanie brzmi: Czy wiemy, gdzie jest jej źródło? Zapewne większość z Was zdaje sobie sprawę, że pacjenci mają często ból/symptomy rzutowane, dlatego musimy wiedzieć, w jakich obszarach poszczególne tkanki manifestują problem. Terapia byłaby zbyt prosta, gdyby w miejscu odczuwania bólu/symptomów tkwiła jego przyczyna. Nie byłoby również problemu, gdyby pacjenci mieli dolegliwości wyłącznie wskutek urazu/traumy. Wówczas szybka analiza, jak wyglądał uraz, w połączeniu z wiedzą anatomiczną, pozwoliłyby wytypować uszkodzoną tkankę, a badanie obrazowe lub szybkie testy ortopedyczne, potwierdziłyby uszkodzenie.

                   Dlaczego nie jest łatwo diagnozować?

Nasi pacjenci często zgłaszają się z problemem, który pojawił się spontanicznie bądź wskutek przeciążenia, a to powoduje już więcej trudności. Jedna z nich polega na wyjaśnieniu, co jest powodem nocycepcji, druga wiąże się z określeniem przyczyn, które można uwzględnić w procesie leczenia. W takim przypadku wykonanie badania obrazowego bez wcześniejszego badania klinicznego, może być bezużyteczne, ponieważ badania pokażą odchylenia od normy, które nie zawsze korelują się z dolegliwościami. Mówimy wówczas o tzw. wynikach fałszywie dodatnich. Poniżej diagram obrazujący zmiany widoczne w badaniu rezonansem magnetycznym, w poszczególnych dekadach życia, u pacjentów asymptomatycznych. Jak widać na załączonym obrazku, plecy powinny boleć pacjenta coraz bardziej z każdą kolejną dekadą a wiemy, że tak nie jest. Ból kręgosłupa jest zjawiskiem powszechnym, ale szczyt tego typu dolegliwości przypada na 3, 4 i 5 dekadę życia.

Wynika z tego, że próba postawienie diagnozy w oparciu o wynik badania obrazowego, może nas wprowadzić w błąd. Podobnie, gdybyśmy swoje badanie chcieli oprzeć wyłącznie na palpacji, czy badaniu manualnym. Jedno i drugie jest bardzo ważne w naszym zawodzie, ale pamiętajmy – służy do znalezienia dysfunkcji somatycznej. Problem polega na tym, że pacjenci asymptomatyczni również mają wiele dysfunkcji, asymetrii itp. Dlatego tak ważne jest wnioskowanie kliniczne, które pozwoli nam na: postawienie hipotezy w oparciu o naszą wiedzę i zebrane informacje a następnie na ocenę, które dysfunkcje mogą być istotne z perspektywy naszego pacjenta. Dopiero na tym etapie, badanie manualne czy palpacja, pozwolą na weryfikację naszych przypuszczeń.

 Czym jest wnioskowanie kliniczne?

Jest to proces ciągły, który wymaga od klinicysty analizowania informacji z wywiadu i badania, w czasie rzeczywistym. Stawiając hipotezy, trzeba spojrzeć na nie krytycznie, próbować je potwierdzić lub obalić za pomocą leczenia próbnego i testów kontrolnych.

Wnioskowanie kliniczne – postępowanie krok po kroku:

1. 1. Szczegółowy wywiad
   2. Procesowanie zebranych informacji, by zrozumieć problem pacjenta
   3. Postawienie hipotez dotyczących:
   4. dominujących mechanizmów bólowych
   5. struktur
   6. Leczenie próbne
   7. Ponowna ewaluacja i aktualizacja hipotezy

Najlepszym rozwiązaniem byłyby: PROMs czyli Patient-Reported Outcome Measures (np. Oswestry Disability Index (L-S), CSI (pacjenci chroniczni), DASH (bark) itp.)  Niestety w praktyce gabinetowej zazwyczaj nie ma na to czasu. W zależności od dysfunkcji, najczęściej wykorzystywane są następujące badania: testy neurologiczne/neurodynamiczne, skala bólu NRS, badanie ROM, testy prowokacji bólu itp.

Podsumowując, diagnostyka to nie sztuka dla sztuki a proces, gdzie w centrum jest pacjent i jego problem. Tak jak powiedział Louis Gifford, pacjent przychodząc do nas, chce znać odpowiedzi na 4 kluczowe pytania:

1. 1. Co mi jest?
   2. Ile czasu to będzie trwało?
   3. Co może zrobić terapeuta, żeby mi pomóc?
   4. Co ja mogę zrobić żeby sobie pomóc?

Pamiętajmy, iż do naszych gabinetów trafiają ludzie często z wielkim bólem, po wielu tygodniach, a czasem nawet miesiącach, nieudanych terapii! Podejdźmy do nich z empatią i zrozumieniem, nie powielajmy schematu dr Housa (przywołanego na początku artykułu) – nasi pacjenci to NIE „przypadki”, a żywe osoby szukające pomocy i wsparcia.

autor: Miłosz Parchimowicz MSc PT, OMPT