Narządy wewnętrzne a układ mięśniowo-szkieletowy

Techniki trzewne często kojarzone są z problemami natury gastrycznej (ból brzucha, zaparcia, biegunki oraz refluks). Do gabinetu fizjoterapeuty, masażysty czy osteopaty trafiają wprawdzie pacjenci z ww. problemami, jednak nie jest to jeszcze tak bardzo popularne, jak w przypadku bólów układu mięśniowo-szkieletowego. Kurs terapii wisceralnej (trzewnej) jest kluczowym narzędziem do zrozumienia połączeń między objawami pochodzącymi np. z jamy brzusznej a bólem stawowo-mięśniowym. Bez dostrzeżenia tych połączeń, w wielu przypadkach praca manualna nie jest aż tak efektywna lub efekt utrzymuje się krótko.
Niech za przykład posłuży ból lewego stawu ramiennego. W większości przypadków fizjoterapeuta bez problemu może pomóc osobom z objawami uszkodzenia tkanek (np. przy urazie sportowym stawu ramiennego). Już nie każdy będzie umiał poradzić sobie z bólem stawu ramiennego utrzymującym się od roku, bez wyraźnej przyczyny i bez wskazania wyraźnego początku dolegliwości. Nie każdy specjalista wie, że ból stawu ramiennego może mieć swoje źródło w dysfunkcjach żołądka. Jak to możliwe?
Staw ramienny unerwiony jest z korzenia nerwowego C5. Nerw przeponowy unerwia przeponę oraz górną część żołądka i bierze swój początek z korzeni C3/C4/C5, wiec jest to jedno z anatomicznych powiązań.
W ciele człowieka jest niezliczona ilość połączeń tego typu i dzisiejsza wiedza z zakresu anatomii i fizjologii nie jest w stanie wytłumaczyć przyczyn wszystkich dolegliwości.

O kursie – jak szkolenie terapii wisceralnej wpływa na praktykę terapeutyczną?

Kurs terapii wisceralnej, który prowadzę, jest szkoleniem mocno opartym o anatomię, fizjologię oraz badania naukowe, jak również o przypadki pacjentów. Szkolenie zostało zaprojektowane w ściśle określonym porządku: najpierw powtarzam informacje dotyczące każdego narządu wewnętrznego a następnie przedstawiam techniki badania oraz możliwości manualnego leczenia. Wykładając na uczelni anatomię oraz anatomię palpacyjną, miałem okazję się przekonać, że układ mięśniowo-szkieletowy to główne centrum uwagi studentów, natomiast narządy wewnętrzne często były „zapominane” zaraz po egzaminie, jako te mniej istotne dla fizjoterapeutów. Tym bardziej staram się, aby moi kursanci ukończyli szkolenie z jak największą dawką wiedzy, ze zrozumieniem funkcjonowania narządów oraz ze świadomością, w jakim obszarze możemy manualnie pomóc chorym. Codzienna, wieloletnia praktyka z pacjentami (zarówno dorosłymi jak i z dziećmi) uświadomiła mi, jak wielkie znaczenie ma zrozumienie połączeń między narządami wewnętrznymi, a układem mięśniowo szkieletowym. Podczas kursu staram się pokazywać, jak rozróżnić, którzy pacjenci nadają się do terapii, a których należy odesłać na dalszą diagnostykę oraz jak tłumaczyć pacjentom -w sposób dla nich zrozumiały – dlaczego np. ból pachwiny ma związek z opadnięciem nerki i dlaczego podczas terapii nie pracujemy z samym obszarem odczuwania bólu lecz również w miejscu bezpośredniego źródła problemu. Terapia wisceralna w praktyce fizjoterapeuty – przypadki pacjentów

Poniżej przedstawiam 6 przypadków z praktyki mojego gabinetu, które wyjaśniają powiązania między narządami wewnętrznymi a aparatem ruchu.

Przypadek 1.
Do gabinetu zgłosił się 72 letni mężczyzna z bólem lewej kończyny górnej. Badanie wykazało osłabienie wszystkich mięśni lewej kończyny górnej. Pacjent był leczony na dyskopatię odcinka szyjnego (zmiany potwierdzone w badaniu MRI odc C). Badania, jakie wykonałem w gabinecie:
– testy siły mięśniowej- wykazały osłabienie wszystkich mięśni lewej kończyny górnej,
– badanie czucia – wykazało zaburzenie czucia skóry (głównie obszar zaopatrywany przez nerw łokciowy),
– badanie odruchów ścięgnistych – wykazało brak odruchów z mięśnia dwugłowego ramienia oraz trójgłowego ramienia.
W badaniu manualnym wyczuwalne były powiększone węzły chłonne pachowe oraz obrzęk/spuchnięcie okolicy podobojczykowej lewej.
Chory w wywiadzie podał kilka charakterystycznych informacji (ból ciągły, nasilający się w nocy, promieniowanie głównie po nerwie łokciowym oraz palenie tytoniu przez około 20 lat).
Pacjent został wysłany na diagnostykę obrazową klatki piersiowej, która wykazała guz szczytu płuc (guz Pancoasta).

Przypadek 2.
Do gabinetu zgłosił się mężczyzna po pobiciu (bez złamań). Główne dolegliwości pacjenta to:
– brak czucia w obrębie krocza, brak odczucia wypełnienia pęcherza, brak wzwodu.
Badania obrazowe oraz badanie manualne nie wykazywało żadnych uszkodzeń związanych z możliwym uszkodzeniem układu nerwowego.
Terapia polegała na bodźcowaniu przejścia piersiowo lędźwiowego (ze względu na unerwienie narządów miednicy mniejszej) oraz pracy na kości krzyżowej i miednicy (m.in. ze względu na nerw sromowy). Pacjent już podczas pierwszej wizyty odzyskał czucie skóry w obrębie krocza, jak również odczucie wypełnienia pęcherza.

Przypadek 3.
Do gabinetu przyszła 60 letnia kobieta z problemem w odcinku szyjnym. Największy ból odczuwała przy wyproście kręgosłupa szyjnego. Badania obrazowe dostarczone przez pacjentkę nie wykazywały znacznych zmian, które mogłyby być przyczyną zaburzeń i wielomiesięcznego bólu. W wywiadzie pacjentka zgłosiła przewlekły problem refluksu żołądkowo- przełykowego natomiast – jak sama stwierdziła – jest to drugi problem, którego ona nie wiąże z kręgosłupem, ponieważ trwa o wiele dłużej, niż jej problem z szyją.
Pacjentka nie wiązała obu tych problemów, gdyż nie miała świadomości, że przełyk jest ruchomy w kierunku wzdłużnym i zaburzenie ruchomości może powodować ograniczenie wyprostu. Terapia pacjentki opierała się głównie na rozluźnieniu napięcia przepony, żołądka oraz mobilizacji przełyku, w celu uwolnienia napięcia podczas wyprostu.

Przypadek 4.
Do gabinetu trafiła pacjentka z uporczywymi skurczami nóg, pojawiającymi się zarówno w dzień, jak i w nocy. Suplementacja magnezem nie dawała oczekiwanych rezultatów. W wywiadzie pacjentka przyznała, że ma endometriozę z nasilonymi objawami. W przypadku tej pacjentki, endometrioza była problemem kluczowym w zrozumieniu przyczyny pozostałych jej dolegliwości. Unerwienie współczulne kończyn dolnych znajduje się w przejściu piersiowo lędźwiowym – tak samo jak część unerwienia narządów miednicy mniejszej. Praca u tej pacjentki polegała na rozluźnieniu macicy i jej więzadeł oraz pracy w obrębie przejścia piersiowo lędźwiowego, co spowodowało zmniejszenie objawów bólowych podbrzusza oraz całkowitą eliminację skurczów nóg.

Przypadek 5.
Do gabinetu zgłosił się pacjent po zabiegu cholecystektomii z bólem prawego ramienia. Ból rozpoczął się bezpośrednio po zabiegu i trwał przez 3 miesiące. Ból miał związek z nerwem przeponowym. W tym przypadku wykonałem u pacjenta delikatną pracę nasłuchową w obrębie wątroby, przepony oraz w odcinku szyjnym, w miejscu wyjścia korzeni nerwu przeponowego, jak również w górnym otworze klatki piersiowej. Po 2 terapiach ból ustąpił.

Przypadek 6.
Do gabinetu trafiła kobieta z bólem kręgosłupa, bólem w pachwinie oraz z przodu uda. Badanie TK (przedstawione poniżej) wykazało złamania kompresyjne związane z osteoporozą, jak również obniżenie prawej nerki.
Anatomicznie prawa nerka jest niżej od lewej, różnica ta wynosi zazwyczaj ok. 2 cm, co wiąże się m.in. z obecnością i wielkością wątroby po stronie prawej. Opadnięcie nerki może powodować (w zależności od stopnia opadnięcia) ucisk na nerwy:
biodrowo-podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy, płciowo-udowy oraz udowy. Wykonałem terapię uwalniającą napięcie w obrębie prawej nerki pacjentki, co zmniejszyło objawy promieniowania do pachwiny i przodu uda.

autor dr n. med. Michał Rżany D.O.